전립선암은 2023년 국내 남성에게 가장 많이 생기는 암이 됐습니다. 수술과 항암, 핵의학 치료가 함께 발전하고 있고, 전립선암 세포 표면에 많은 PSMA라는 물질을 겨냥하는 방사성리간드치료도 국내에 들어왔습니다. 방사선치료 역시 근접치료(브라키테라피), 세기조절방사선치료(IMRT), 체부정위방사선치료(SBRT), 양성자치료, 중입자치료로 선택지가 넓어졌습니다. 세브란스병원 방사선종양학과 조재호 교수가 코리아헬스로그 인터뷰에서 전립선암 방사선치료의 현재를 설명했습니다.

■ 환자가 늘어난 이유와 치료 기술의 변화

조 교수는 고령화와 PSA 검사 확대를 환자 증가의 주된 이유로 꼽았습니다. 다만 진단 당시 이미 위험도가 높은 환자가 많아 검사가 늘어난 것만으로는 다 설명되지 않는다고 봤습니다.

예전 방사선치료는 직장, 방광, 요도 같은 주변 조직까지 방사선을 받는 것이 한계였습니다. 지금은 IMRT가 표준치료로 자리 잡았고, 한 번에 높은 선량을 주는 SBRT도 쓰입니다. 1970년대 시작된 근접치료는 4세대까지 발전해 초음파를 보며 위치를 잡고 선량을 실시간으로 조정할 수 있게 됐습니다.

■ 초기부터 재발·전이까지 넓어진 치료 범위

초기 전립선암에서 방사선치료는 수술과 함께 대표적인 치료입니다. 주변으로 퍼졌거나 림프절에 암이 있는 경우에는 호르몬치료 등과 함께 씁니다. 전이가 적은 환자에게 원래 암이 있는 전립선에 방사선을 쪼이는 것도 근거가 쌓였습니다.

수술 뒤 재발했을 때는 구제 방사선치료로 완치를 노릴 수 있습니다. PSMA-PET 검사로 작은 재발이나 몇 군데 안 되는 전이를 찾아 SBRT로 치료하기도 합니다. 방사선치료 뒤 같은 자리에 다시 생긴 암도 재방사선치료가 가능해졌고, 세브란스병원에서도 시행하고 있습니다.

■ 방사선이 암을 없애는 원리와 효과가 나타나는 시간

방사선은 암세포의 DNA를 직접 끊거나 활성산소를 만들어 간접적으로 손상시킵니다. 특히 DNA 두 가닥이 모두 끊어진 뒤 복구되지 않으면 암세포는 더 자라지 못하고 죽습니다.

효과는 치료 직후부터 시작되지만 세포가 서서히 죽기 때문에 몇 달에서 몇 년에 걸쳐 나타납니다. PSA가 가장 낮은 값에 이르기까지 2~3년이 걸리기도 합니다. 치료 직후 PSA가 잠깐 오르는 'PSA 바운스'는 바로 재발로 보지 않으며, 호르몬치료를 함께 하면 PSA가 더 빨리 떨어질 수 있어 여러 결과를 종합해 판단합니다.

■ 광자선과 입자선, 무엇이 다를까

IMRT와 SBRT 같은 광자선은 여러 방향에서 세기를 조절해 주변 조직이 받는 방사선을 줄입니다. 양성자와 중입자 같은 입자선은 특정 깊이에서 에너지를 집중적으로 내놓는 성질이 있습니다. 하지만 이런 물리적 장점이 더 높은 완치율이나 더 적은 부작용으로 이어진다는 근거는 아직 확실하지 않습니다. 2024년 다기관 3상 무작위 임상시험에서도 양성자치료와 IMRT는 약 5년 추적 결과 의미 있는 차이가 없었습니다.

양성자의 생물학적 효과는 광자선과 크게 다르지 않습니다. 탄소이온을 쓰는 중입자는 복구하기 어려운 DNA 손상을 일으켜 생물학적 효과가 더 큽니다. 그러나 전립선암에서 중입자가 더 낫다는 직접 근거는 충분하지 않고, 일본 등에서 장기 성적이 좋게 보고된 정도입니다.

■ 치료법별 장단점

근접치료는 방사성 동위원소(I-125)를 심는 저선량 방식과 고선량 방식이 있습니다. 전립선에 방사선을 집중하고 주변을 보호할 수 있지만 전신마취와 시술이 필요하고, 일시적으로 배뇨 증상이 생길 수 있습니다.

IMRT는 가장 널리 쓰이며 저위험부터 고위험까지 적용할 수 있고 통원 치료가 가능합니다. 예전에는 7~8주 걸렸지만 최근에는 3~6주로 짧아졌습니다. SBRT는 약 5회로 치료가 끝나지만 매번 위치를 정확히 확인하는 것이 중요합니다.

양성자치료는 주변 조직의 방사선을 줄일 수 있지만 치료 기관이 적고 비용이 많이 듭니다. 중입자치료는 적은 횟수로 치료할 수 있지만 기존 치료보다 낫다고 단정할 단계는 아니며, 국내에서는 세브란스병원에서만 받을 수 있고 비용 부담이 큽니다.

■ 나에게 맞는 치료와 적극적 감시

치료 방법은 위험도와 병기, 전립선 크기, 배뇨 기능, 나이, 전신 상태, 치료 기간, 병원까지의 거리 등을 함께 따져 정합니다. IMRT는 가장 폭넓게 쓸 수 있고, SBRT는 치료 기간을 줄이고 싶거나 통원이 어려운 환자에게 유리합니다. 근접치료는 전립선 안에 국한된 초기 암에서 좋은 선택지입니다.

위험도가 낮은 암은 바로 치료하지 않고 지켜보는 적극적 감시를 먼저 권하는 경우가 많습니다. 이때는 PSA 검사와 MRI, 반복 조직검사를 정기적으로 받아야 하고, 오랜 추적이 부담스러워 치료를 택하는 환자도 있습니다.

■ 수술 뒤 PSA가 다시 오르면

수술 후 PSA가 0.2ng/mL 이상이면 생화학적 재발로 봅니다. 재발 위험이 높다면 PSA가 낮을 때 일찍 구제 방사선치료를 고려합니다. 최신 진료지침은 PSMA-PET에서 병변이 보이지 않는다는 이유만으로 치료를 미루지 말라고 권합니다. 수술 부위에 재발하면 그 부위를 중심으로 치료하고, 필요하면 골반 림프절 치료나 호르몬치료를 더합니다. 방사선치료 뒤 재발은 전립선이 남아 있어 PSA 변화와 MRI, PSMA-PET 결과를 종합해 판단합니다.

■ 좋아진 치료 성적과 앞으로의 변화

지난 10~20년 사이 치료 성적은 크게 좋아졌습니다. 영국에서 약 15년간 추적한 연구에서 전립선 안에 국한된 암의 전립선암 사망률은 약 2~3%에 그쳤습니다. 전이가 없는 고위험 암에서 아비라테론을 더하면 6년 무전이 생존율이 69%에서 82%로 올랐습니다. 전이암에서도 새 호르몬치료제와 항암치료, 국소 방사선치료를 더해 성적이 나아지고 있습니다.

앞으로는 치료 당일 영상을 보고 계획을 고치는 적응방사선치료, 영상·유전체·바이오마커를 함께 활용한 예측이 발전할 것으로 조 교수는 내다봤습니다. 치료 기간은 3~4주로 줄고, SBRT를 5회에서 2회로 줄이는 임상연구도 진행 중입니다. 전립선과 직장 사이에 하이드로겔을 넣어 직장이 받는 방사선을 줄이는 기술도 쓰이고 있습니다. 치료 목표도 암 조절을 넘어 배뇨, 성기능, 배변 기능을 지키는 쪽으로 넓어지고 있습니다.

■ 치료 전후 준비와 부작용 대처

외부 방사선치료는 CT와 필요하면 MRI로 계획을 세우며, 치료 때마다 방광은 소변을 적당히 채우고 직장은 비운 상태를 유지하는 것이 중요합니다. 치료 중 배뇨나 장 증상이 생기면 참지 말고 의료진과 상의해야 합니다. 근접치료는 전신마취 시술이어서 금식과 항응고제·항혈소판제 조정이 필요합니다. 시술 뒤 소변이 전혀 나오지 않거나 피가 심하게 섞여 나오거나 열, 통증이 있으면 바로 연락해야 합니다. 저선량 근접치료 뒤 1~2개월은 임신부, 영유아와 오래 가까이 있는 것을 피합니다.

흔한 부작용은 소변이 잦거나 급하고, 줄기가 약하거나 따끔거리는 배뇨 증상으로 근접치료에서는 초기에 더 두드러질 수 있으며 알파차단제 등을 쓸 수 있습니다. 소변이 전혀 나오지 않는 요폐는 즉시 처치가 필요합니다. 잦은 배변이나 묽은 변은 대개 일시적이고, 직장 출혈은 몇 달에서 몇 년 뒤 생길 수 있지만 정밀 기술과 하이드로겔 덕분에 줄었습니다. 발기 기능 저하는 나이와 기저질환, 호르몬치료의 영향을 받으며 필요하면 약물치료 등을 상담할 수 있습니다.

조 교수는 지나치게 두려워하지 말고 치료법을 충분히 들은 뒤 결정하라고 당부했습니다. 가족은 환자가 서두르지 않도록 곁에서 지지해 주는 것이 좋다고 했습니다. 좋은 치료란 암을 없애는 것뿐 아니라 부작용을 줄이고 일상으로 돌아가 삶의 질을 지키는 것이라는 설명입니다.

※ 본 정보는 참고용이며, 진단과 치료 관련 결정은 반드시 담당 의료진과 상담하세요.

(출처: 코리아헬스로그, 김경원 기자, [헬스로그 명의] 전립선암 방사선치료의 진화…재발·전이 암도 잡는다, 2026.10.19.)